央广网北京4月22日消息（记者 王进文）“保险公司说确诊即赔，现在我得了病却百般推脱。”“投保时没有如实告知自身健康状况，按约拒赔。”4月22日，一起人身保险合同纠纷在北京昌平法院开庭审理。市民马先生表示，其在某保险公司投保了重疾险。合同有效期内，经医院病理检查，马先生确诊为胃恶性肿瘤，并接受手术治疗，后向保险公司申请理赔时，却被以“投保前未如实告知”为由拒赔。马先生遂诉至法院，要求保险公司支付重疾保险金20万元。

随着经济社会发展和群众健康保障意识不断增强，人身保险已成为家庭风险防范、个人健康保障的重要制度安排。与此同时，因保险条款理解差异、投保告知义务履行、理赔标准认定等引发的人身保险合同纠纷多发频发，成为金融消费权益保护、行业规范健康发展的突出问题。庭审结束后，昌平法院召开“涉人身保险合同纠纷典型案例”新闻通报会，通报该类纠纷审理情况并发布六起案例，切实保护保险消费者合法权益，促进保险行业高质量发展。

经调研发现，涉人身保险合同纠纷案件争议焦点集中，主要围绕投保人如实告知义务认定、保险责任范围及出险原因查明、保险条款效力及解释规则适用三大核心问题展开。保险合同存在明显医学专业壁垒，疾病定义、临床分型、理赔医学指征等多采用医学专业术语表述，投保人与保险公司认知易产生分歧。此外，团险个做、跨平台投保等新业态新模式不断涌现，保险合同关系呈现主体多元、条款碎片化、保障场景化等特征，权利义务传导链条更为复杂。

“保险人提示说明与条款解释不到位，导致投保人未能实质性了解条款内容和法律后果。”通报会上，昌平法院党组成员、副院长曹松清介绍，电子投保的普及加剧了信息的不对称，重要提示、免责内容、健康告知等事项，通常仅以“标黑加粗”字体进行形式化提示。保险人对投保人健康状况、风险信息核查不充分，投保人对合同约定事项、拒赔风险认知不足，导致合同订立基础不稳固。此外，新业态保险规则尚不健全，导致争议频发。为此，昌平法院作出法律提示，保险公司需严守合规底线，优化产品与条款，在电子投保中显著提示免责条款，履行必要的健康询问义务与提示说明义务，杜绝虚假误导。投保人应审慎阅读保险条款，如实告知自身相关信息，增强证据留存意识。

未在合同约定医院就诊，保险公司拒赔是否合理？外卖骑手获得职业伤害赔偿后，能否申请意外险理赔？以等待期内客观患病为由拒赔，应如何维权？此次通报会上发布的六起典型案例，梳理了人身保险合同纠纷常见的多种情形，并有针对性地进行法律提示。

在一起涉重疾险人身保险合同纠纷案件中，程女士投保时面对保险公司健康告知询问“是否曾患有甲状腺结节”时，隐瞒了其在五年前体检时查出甲状腺右叶结节，且此后每年体检均被告知存在结节的事实。后程女士被确诊为甲状腺癌，申请理赔被拒，遂诉至法院，要求保险公司赔偿。

昌平法院经审理认为，程女士投保时没有将健康状况如实告知保险公司，无疑造成保险公司评估出现误差，不能准确评估保险理赔风险，特别是存在甲状腺结节与甲状腺肿瘤的关联程度已足以影响到保险公司承保的决定。另外程女士投保过程中随时可以查看相关内容，且电话回访过程中其也多次表示自己对保险责任、责任免除条款是清楚的。最终，法院认定程女士未尽到如实告知义务，对其要求保险公司给付保险金的诉讼请求，不予支持。

法官提示，投保人应当正确认知健康询问内容，在保险人询问范围内履行如实告知义务，既往病史、过往就诊情况、已投保险情况等均属于可能影响保险人是否承保及保险费率的重要事项。如对询问范围内相关事项不理解，可要求保险销售人员进行解释说明，切莫心存侥幸，否则将面临保险拒赔的法律后果。

昌平法院建议，保险公司应优化健康询问部分的内容及结构设计，例如设置合理的阅读时长，通过弹窗提示、勾选确认逐条核实健康状况等方式履行健康询问义务，确保投保人充分知晓应告知内容。